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Phénomènes biologiques mis en jeu au cas de fracture osseuse

 

La survenue d’une fracture va induire, localement, l’apparition quasi-instantanée d’un hématome. Il s’agit d’une poche de sang, conséquence du saignement des petits vaisseaux sanguins déchirés à l’occasion de la fracture. Cet « hématome fracturaire » contient de nombreuses cellules utiles à la consolidation osseuse. Il y a des macrophages (cellules dont le rôle et l’élimination de tous types de débris), et des ostéoclastes (cellules dont le rôle est la résorption osseuse), qui vont « nettoyer » les extrémités osseuses fracturées. Il y a surtout des facteurs de croissance, qui vont attirer les ostéoblastes, cellules responsables de la formation osseuse.

J’en profite pour expliquer qu’un os normal, loin d’être un corps-mort tel un morceau de bois, et le siège d’un équilibre permanent entre formation et résorption osseuse. Il y a en permanence des fronts d’ostéoclastes qui cheminent au sein de l’os et le résorbent. Ces cellules sont suivies de front d’ostéoblastes, qui reforment de l’os neuf. Ainsi, on estime que la totalité de notre squelette est renouvelée tous les 2 ans environ…

 

Il y a ainsi différentes phases qui se succèdent lors de la cicatrisation d’un os. La phase inflammatoire est la première, elle dure environ 4 jours. S’en suit la phase de formation d’un cal (osseux) mou. Il y a formation de tissu fibreux, puis fibrocartilagineux, qui englobe tel un fuseau la fracture, et réduit progressivement la mobilité au niveau de celle-ci. Vers la 4e semaine, débute la phase de formation d’un cal dur. Pendant cette phase, ce tissu fibrocartilagineux va progressivement être remplacé par un tissu minéralisé, plus proche de l’os définitif, qui va unir les 2 extrémités fracturaires. Puis, environ 3 mois après la fracture, survient un remodelage osseux. L’os va progressivement reprendre des propriétés mécaniques correspondant à un os normal.

 

Causes de retard de la consolidation

Plusieurs facteurs peuvent entraver la consolidation et, à l’extrême, entraîner une pseudarthrose. Ce terme de pseudarthrose désigne une absence de consolidation survenue après le double du délai habituel. Par exemple après une fracture tibia–péroné, on parle de pseudarthrose si l’os n’a pas consolidé au bout de 6 mois (contre moins de 3 mois normalement).

 

Facteurs liés au patient :

•            le tabagisme est le facteur principal. Il entraîne une ischémie locale, c’est-à-dire que les vaisseaux sanguins se contractent, limitant l’apport local en cellules souches (entre autres), nécessaires à la consolidation osseuse.

•            L’âge et l’ostéoporose interviennent également, mais dans une moindre mesure.

 

Facteurs liés à la fracture

•            gravité de la fracture :

- une fracture ouverte  et, a fortiori, contaminée risque de moins bien consolider ; en cas de contusions musculaires, ou de lésions neurologiques ou vasculaires, le pronostic est également moins bon ;

- une fracture très comminutive (càd en de nombreux morceaux) aura également plus de mal à consolider.

 

•            qualité de la prise en charge

- en cas d’immobilisation insuffisante, que ce soit par un plâtre (ou résine) ou par une fixation chirurgicale, l’os risque de ne pas consolider ;

- si le chirurgien dévascularise trop les fragments osseux, c’est-à-dire s’il n’est pas suffisamment soigneux avec les tissus alentour, l’os risque de n’être pas suffisamment vivant pour consolider correctement.

 

Méthodes permettant d’accélérer la consolidation osseuse

Il faut avant tout s’assurer qu’il n’y a pas de facteur qui entrave la consolidation : tabagisme, mobilité au niveau de la fracture…

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Plusieurs pistes ont été évoquées avec l’emploi de facteurs de croissance sur le site de la fracture, mais il n’y a pas d’études avec des résultats spectaculaires à ce jour. Un facteur fréquemment employé en revanche est la stimulation mécanique du foyer de fracture. C’est-à-dire que la mise en compression, associée à une fixation chirurgicale suffisante, peut accélérer la consolidation osseuse. C’est le cas, par exemple, lorsque l’on autorise les patients à marcher sur leurs 2 jambes, après fixation d’une fracture du tibia par clou centro-médullaire.

 

Enfin, dans des services hospitaliers comme celui de Garches, il est relativement fréquent de voir en consultation des patients venant demander un avis devant une fracture ne consolidant pas. Il faudra alors entreprendre une enquête pour comprendre les raisons de cette non-consolidation. Puis, si le potentiel de consolidation spontanée est jugée faible, nous pouvons être amenés à proposer une intervention chirurgicale…