Indications :
C'est le sujet le plus important : comme détaillé ici, chaque intervention comporte des risques. Il faut donc vérifier ensemble, au préalable, que votre situation justifie une telle intervention, càd qu’elle soit suffisamment sévère pour ne pas avoir d’autre option que de se faire opérer.
La mise en place d’une prothèse totale de hanche est envisagée en cas d’arthrose sévère et invalidante de la hanche.
L’arthrose désigne une usure du cartilage, mettant l’os sous-jacent à nu.
Les patients nous tendent fréquemment des radiographies de leurs hanches,
en nous demandant si ils ont besoin d’une prothèse. J’ai l’habitude de leur
retourner la question ! En effet, ce n’est pas la gravité de l’usure
radiographique qui dicte une telle intervention. C’est avant tout la gêne
ressentie par le patient qui compte (douleurs, perte de mobilité invalidante dans la vie quotidienne, par exemple pour enfiler ses chaussettes…). Une prothèse s’envisage généralement quand ces symptômes deviennent quotidiens, et qu’ils impactent la vie quotidienne du patient : quand celui-ci ne sort plus de chez lui, décline les diverses sollicitations, n’est plus autonome pour faire ses courses par exemple…
Il faut également s’intéresser à l’historique de cette hanche. Quels traitements médicamenteux ont déjà été entrepris ? Si aucun traitement antalgique n’a été tenté, cela vaut le coup de commencer par une prise en charge non chirurgicale. En revanche, en cas d’échec d’un traitement médicamenteux (alors qu’il était efficace initialement), on va alors pouvoir envisager une intervention.
Il faut également s’enquérir de l’évolution des douleurs. L’arthrose évolue généralement par poussées inflammatoires de quelques semaines, pouvant être entrecoupées de périodes de plusieurs mois sans grosses douleurs. En cas de première poussée douloureuse, il ne faut donc pas forcément se précipiter vers une prothèse.
Une autre condition avant de s’engager dans une telle intervention est de vérifier que le patient est pleinement volontaire et motivé. En effet, malgré les nombreux progrès et son caractère tres standardisé, cette intervention demeure relativement importante, et il est nécessaire d’avoir une totale coopération du patient pour sa rééducation. La récupération chez un patient motivé est toujours meilleure ! Certains disent vouloir se faire opérer « parce qu’on le leur a conseillé », « avant que cela ne s’aggrave », etc. Mon expérience m’a appris que des patients qui n’étaient pas si invalidés que cela avant, risquent d’être déçus par l’intervention. A l’inverse, chez ceux qui souffraient quotidiennement, l’intervention est généralement vécue comme une délivrance du jour au lendemain.
Enfin, il faut être sûr que les douleurs proviennent bien de la hanche. Après un certain âge, il est relativement fréquent d’observer des lésions d’arthrose sur des radiographies des hanches. Or les patients sujets à l’arthrose de hanche sont généralement également sujets à l’arthrose des lombaires. Et il n’est pas rare de voir des patients qui se présentent avec une douleur de hanche qui, en fait, sont des douleurs dites "irradiées", provenant du dos. L’examen clinique réalisé en consultation doit permettre de confirmer que les douleurs proviennent bien de la hanche. Au moindre doute, on peut être amené à réaliser un test infiltratif pour le confirmer. On envoie alors le patient chez un radiologue, qui va injecter un produit anesthésiant local dans la hanche. Si cela permet de faire céder les douleurs (même de façon très temporaire), alors cela confirme qu’une intervention sur la hanche sera bénéfique en termes de douleurs.
En Pratique
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Bilan préopératoire :
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Orthopédique : Bilan radiographique de la hanche douloureuse, mais également radiographies du bassin à taille réelle (« à 100% »), permettant au chirurgien de faire des mesures et de planifier la taille et la position des implants ; on complète par un scanner 3D si besoin.
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Bilan demandé par l’anesthésiste (prise de sang, éventuel examen cardiaque, etc.) ;
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Généralement : bilan dentaire, pour s’assurer de l’absence de foyer infectieux profond.
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Hospitalisation (informations pratiques ici)
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Généralement entrée la veille, parfois entrée le jour-même (durée de jeune pré-opératoire à voir avec l'Anesthésiste ; 6h pré-opératoire minimum).
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Chirurgie, principes techniques : cf infra
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Les suites de la chirurgie
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Le kiné vient vous aider pour le premier lever, généralement le jour-même de l’opération. L’appui complet est autorisé, sauf cas particulier. Vous pouvez par exemple aller aux toilettes en marchant (demander à un infirmier d’être présent au début, au cas où surviendrait un petit malaise vagal)
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Un drain est généralement positionné sous la cicatrice, afin d’éviter les hématomes en profondeur. Il est habituellement retiré le lendemain de l’opération.
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L’hospitalisation dure la plupart du temps 24h. Mais les patients peuvent rester quelques jours de plus, s'ils en ressentent le besoin, sans problème. Pendant cette période, on va contrôler :
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L’état de la cicatrice (absence de saignement ou inflammation) ;
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La bonne récupération de l'autonomie, pour la marche par exemple, grâce aux séances de kiné ;
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L’absence d’anomalie sur les radio de contrôle.
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Le retour se fait dans la plupart des cas à domicile, car la rééducation n’est pas très compliquée : cela revient avant tout à marcher, et à faire quelques exercices de renforcement musculaire, que le kiné vous montrera. En cas d’antécédents particuliers, ou pour les patients vivant seul à domicile, une prise en charge en centre de rééducation peut alors s’envisager. Les patients y restent en général 3 – 4 semaines (c’est les médecins du centre qui jugent quand l’autonomie est suffisante pour permettre le retour à domicile).
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Suivi à moyen – long terme
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Rendez-vous de consultation :
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Le premier rendez-vous est fixé à 1 mois ½ de l’intervention, pour contrôler la cicatrice, la hanche (mobilité, récupération musculaire), l’absence de douleurs, et l’absence d’anomalie sur les radiographies.
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Le Dr HAEN demeure joignable (mail direct, téléphone...) pour toute question, à tout moment, apres la sortie de la Clinique.
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Un contrôle similaire est réalisé à 3 mois de l’intervention.
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Si tout va bien, on fixe le prochain rendez-vous à 1 an, puis tous les 3 – 4 ans. Ce suivi à long terme a pour principal objectif de contrôler la bonne fixation osseuse de la prothèse. En effet, le risque serait, après un certain nombre d’années (généralement pas avant 15 – 20 ans) d'un « descellement » de la prothèse (voir article détaillé), càd le fait que la prothèse se détache progressivement de l’os. Ce phénomène nécessite un changement de l’implant. Il est noter toutefois que les implants modernes, posés depuis les années 2000-2010, ne semble pas montrer d'usure significative sur les suivi à 15 ans post-opératoires. Les changements de prothèse sont actuellement extrêmement rares, pour des usures de prothèse, pour les implants posés dans les années 2000. On peut donc être tres optimistes quant à leur tenue à plus long terme, ainsi que pour la tenue des implants que l'on pose actuellement. Néanmoins, le descellement n’étant, initialement, pas douloureux, seule une surveillance régulière des radiographies permet de le détecter, avant que les dégâts ne soient trop importants (rendant alors l’intervention de changement de l’implant plus complexe).
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Consignes concernant la reprise des activités :
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Mouvements à risque de luxation (càd déboitement de la prothèse) : les premières semaines, il faut éviter les mouvements de rotation externe forcée, alors que la jambe est en rectitude. De même, éviter de s'assoir trop bas, par ex. dans un sofa qui touche presque le sol. Eviter les mouvements combinés, où on se contorsionne dans tous les sens, pour ramasser un objet tombé derrière soi par ex., mais se tourner et faire un mouvement simple pour le ramasser devant soi.
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La conduite automobile est autorisée à environ 2-3 semaines de l’intervention. Dès que vous vous en sentez capable. Essayer au début sur de courtes distances.
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Le sport n’est pas interdit après une prothèse, bien au contraire. Il vaut mieux, en revanche, éviter les sports avec impacts répétés (course à pied…), ou à risque important de chute (sports extrêmes). Le vélo, la natation, la randonnée, etc., sont tout à fait conseillés
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Exemple de mouvement à éviter : hyper-rotation vers l'extérieur de la jambe doite
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Prudence vis-à-vis des infections :
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Vous devez garder à l’esprit que vous êtes dorénavant porteur d’un implant métallique, qui est un corps étranger sur lequel une bactérie peut se fixer (voir article détaillé ici). Cette situation peut se voir lors du passage de bactéries dans le sang, par exemple pendant un soin dentaire, ou au cours d’une infection bactérienne sévère (pneumonie…). Il faut donc systématiquement signaler la présence de l’implant quand vous consultez un dentiste (il pourra vous donner des antibiotiques préventivement pendant quelques jours), ou penser à consulter rapidement votre médecin généraliste en cas de fièvre, afin qu’il vous prescrive des antibiotiques au moindre doute. Attention enfin en cas de plaie ou mycose au niveau des orteils : cela constitue une « porte d’entrée » classique pour les germes, venant ensuite se fixer sur la prothèse. Il faut systématiquement les faire soigner.
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S’il faut être assez prompt à prendre des antibiotiques en cas d’infection (pulmonaire, urinaire…), il ne faut, au contraire, surtout pas prendre d’antibiotiques « à l’aveugle » en cas de suspicion d’infection au niveau de la cicatrice de la prothèse, ou d’abcès en profondeur. Ceci peut être un des signes d’une infection profonde au niveau de la prothèse, l’urgence est alors de consulter votre chirurgien. Les antibiotiques, seuls, risquent de ne pas suffire, mais peuvent rendre les éventuels prélèvements profonds ininterprétables (alors qu’ils sont réalisés pour tenter de déterminer le germe responsable). Le traitement (cf article détaillé) passe généralement par une reprise chirurgicale, avec prélèvements profonds, ablation de l’implant, nettoyage « agressif » avant mise en place d’un nouvel implant, et antibiothérapie de plusieurs semaines (directement ciblée sur les germes mis en évidence). Rappelons que cette situation demeure rare, heureusement, mais que les enjeux sont suffisamment importants pour que l’on rappelle certaines informations.
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Chirurgie : principes techniques
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Le préalable indispensable à l’intervention est la planification.
Cela consiste tout d’abord à anticiper les difficultés éventuelles pour un patient donné, qui feraient varier la technique par rapport à d’habitude : anciennes cicatrices (guidant la voie d’abord que l’on va utiliser…), antécédents de geste sur l’os, requérant un type de prothèse en particulier etc.
Un peu à la manière d’un pilote qui prépare son plan de vol, on anticipe toutes les situations qui pourraient se présenter, afin de ne pas être pris de cours, et d’avoir au contraire prévu des solutions de secours. Cela peut amener à prévoir du matériel supplémentaire, juste au cas où…
Il faut aussi anticiper la taille et le positionnement des implants. Pour ce faire, nous disposons de calques correspondant aux différentes tailles de prothèse. Il faut déterminer, en fonction de la taille des os, celle qui conviendra le mieux. A noter que les implants, notamment sur le versant fémoral, sont « modulaires ». C’est-à-dire que l’on peut choisir une taille de tige (parmi une dizaine de tailles), puis choisir la longueur de col (parmi 6 options) et, enfin, y associer la taille de tête fémorale la plus adaptée. Il existe ainsi un grand nombre de combinaisons, permettant d’avoir la prothèse la plus adaptée à la morphologie particulière du patient.
Exemple de planification avant PTH
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L’intervention peu-être réalisée sous anesthésie générale (voir détail ici) ou sous rachis-anesthésie. Cela dépent de vos préférences et de vos antécédants médicaux, et sera discuté lors de la consultation d'Anesthésie.
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L’intervention, étant réalisée dans une structure réalisant tres fréquemment ce type de procédures, dure 1h en moyenne. Ce temps court permet de diminuer les risques d'infection.
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Installation. Pour l’opération, le patient est installé sur une table orthopédique. Celle-ci va permettre de bien stabiliser le bassin pendant qu’on travaille dessus, afin ne pas faire d’erreurs de positionnement des pièces prothétiques. Les pieds sont fixés dans des équivalents de « chaussures de ski » et, à l’aide de la table orthopédique, on peut ainsi tracter sur la jambe du côté opéré. Ceci permettra d’exposer au mieux les différentes zones sur lesquelles on intervient pour implanter la prothèse.
Table orthopédique
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On réalise une voie d’abord (c’est-à-dire le trajet entre la peau et l’articulation) dite « antérieure ». Cette voie permet de préserver au mieux les muscles et les tendons, garants d’une récupération la plus rapide possible après l’opération. On chemine donc entre différents muscles et tendons, en se filant à divers repères anatomiques. On accède alors à la capsule articulaire (manchon fibreux entourant l’articulation de la hanche).
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On va ouvrir cette capsule. On tombe alors sur le col du fémur. On le
sectionne à sa base, à l’aide d’une scie, selon la planification réalisée en
préopératoire sur les radiographies. On retire ensuite la tête du fémur.
A noter que la tête du fémur peut parfois être mise à disposition de la banque
d’os centrale de Paris, toujours avec l’accord préalable du patient, et sans que
l’établissement (ou le chirurgien) ne soient rémunérés pour cela. Ce geste de
solidarité permet de disposer d’un stock d’os, pouvant être utile dans des
situations complexes (reconstruction après destruction osseuse importante…).
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On peut alors accéder à la région cotyloïdienne, c’est-à-dire la partie de l’articulation située du côté du bassin. Il s’agit, grossièrement, d’une sphère creuse. On positionne tout d’abord des « écarteurs » permettant de dégager un espace afin de pouvoir y travailler. On nettoie différentes attaches fibreuses, puis on débute la « préparation du cotyle ». Ceci consiste à « fraiser » cette sphère creuse, à l’aide de fraises de taille croissante, qui vont éliminer le cartilage (abîmé). On obtient alors une nouvelle sphère, entièrement délimitée par de l’os sain, bien vivant.
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Impaction de la cupule :
L’os présent une certaine élasticité, c’est-à-dire qu’il peut s’écarter
de quelques millimètres lorsque l’on implante la prothèse. On va
ainsi impacter en force une cupule prothétique, qui se stabilise
au sein de l’os, qui s’est resserré après l’impaction. La tenue
dans l’os est également assurée par la présence de nombreux
picots sur la surface extérieure de la prothèse, qui vont s’ancrer
dans l’os. En quelques semaines va se dérouler le phénomène
de réhabitation osseuse, c’est-à-dire que l’os repousse jusqu’au
contact de la prothèse, qui est alors ancré « biologiquement »
dans l’os. Il est important, à cette étape, de veiller à orienter
correctement cette pièce prothétique par rapport au bassin, afin
de limiter les risques d'usure ou instabilité de la prothèse,
ou encore de douleurs au niveau de tendons.
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On passe alors au temps fémoral, c’est-à-dire l’implantation de la tige dans la partie proximale du fémur. La manipulation de la table orthopédique permet d’orienter le fémur dans une position permettant de le « travailler », en vue de l’implantation de la tige fémorale. On va, à travers la tranche de section osseuse, impacter des râpes de taille croissante. Celles-ci vont comprimer le tissu osseux spongieux (le plus mou, comme dans un os à moelle, par opposition aux corticales, sur les bords, plus dures). Ceci va créer un espace permettant l’implantation de la tige définitive. Le positionnement de la tige est également capital. Son orientation en rotation intervient dans la stabilité de la prothèse, et l’enfoncement plus ou moins important de cette tige détermine la longueur finale de la jambe. Enfin, son implantation doit être dans l’axe du fémur afin de ne pas le fragiliser.
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NB: il s'agit là d'une fixation "sans ciment" (la tige étant directement au contact de l'os), qui est réalisée en 1ere intention. Dans certains cas particuliers (os tres fragile en cas d'ostéoporose, d'antécédents de chirurgie sur cet os, ou certaines formes tres particulières de l'os), on peut avoir à requérir à un implant fixé par une fine couche de ciment chirurgical (une pate, à la manière des dentistes), afin de permettre une marche rapide et ne pas engendre de risques augmentés de fracture post-opératoire.
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On positionne alors une bille, qui est une sphère pleine correspondant à la tête fémorale, et que l’on va ré-emboîter dans la cupule creuse (positionnée dans le bassin). En va alors tester la stabilité de la hanche par différentes manœuvres. L’intervention s’achève par un lavage abondant (pour prévenir les infections) et par un contrôle de l’absence de saignement.
- Après l'intervention, le patient passe 30-60 minutes en salle de réveil, puis il retourne dans sa chambre. Il est alors rapidement remis debout, afin de débuter la rééducation.
- Le Dr HAEN veille habituellement à appeler la personne de confiance, dès l'intervention achevée, afin de la rassurer.