Qu’est-ce que l’arthrose ?
Nous allons prendre l’exemple du genou (mais c’est relativement similaire à la hanche ou à la cheville).
Définition
L’arthrose désigne l’usure du cartilage articulaire. Dans une articulation, les mouvements (exemple : plier le genou) sont réalisés par le glissement entre les 2 pièces osseuses (par exemple le fémur avec le tibia). Ce glissement se fait au niveau du cartilage.
Le cartilage présente d’excellentes propriétés physiques en termes de glissement : à la fois souple (amortissant), et résistant (faible usure), la nature est bien faite ! Néanmoins, dans certaines situations (cf infra.), ce cartilage s’abîme. Il s’amincit, et l’os sous-jacent est progressivement mis à nu. Il y a alors un « frottement » os sur os, qui est douloureux.
Principales causes de l’arthrose
L’arthrose est dans la majorité des cas dégénérative, càd liée à une certaine « dégénérescence » (usure) des articulations. L’hyper-utilisation articulaire (sports à impact) peut accélérer cette usure. Ceci n’enlève en rien la nécessité de faire du sport, peut-être en privilégiant des sports plus « doux » ! Cette arthrose se développe habituellement vers 60-70 ans, mais peut rester longtemps asymptomatique (càd pas douloureuse).
Interviennent également des facteurs hormonaux : les femmes après la ménopause sont plus fréquemment touchées, alors que les lésions semblent s’améliorer après traitement hormonal substitutif.
Il y a également, souvent, la participation d’un facteur héréditaire : arthrose plus fréquente dans certaines familles.
A l’inverse, un certains nombre de situations peuvent précipiter une arthrose précoce, qui se manifestera alors plutôt autours de 50 ans (voire même parfois avant) :
- Facteurs mécaniques : le surpoids et l’obésité (qui se définit par un indice de masse corporelle, =poids/(taille²), supérieur à 30). En effet, plus il y a de charge, chronique, sur le genou, plus le cartilage va s’user.
Par un mécanisme similaire, interviennent les déformations des membres inférieures. Ainsi, le fait d’avoir les jambes trop arquées, par exemple, peut entrainer une arthrose précoce de la partie interne des genoux. En effet, dans ce cas, quand on marche, la totalité du poids du corps se répercute sur un coin du genou. Dans certains cas, on est amené à proposer une ostéotomie, afin de redresser l’os et de prévenir la progression d’une arthrose débutante.
- Facteurs traumatiques : les contusions cartilagineuses, liées aux traumatismes à haute énergie, donnent un « impact » dans le cartilage (comme une bosse dans une carrosserie), qui risque d’évoluer vers une lésion cartilagineuse. Or les lésions du cartilage n’ont pas tendance à guérir spontanément. A fortiori, en cas de fracture autours du genou (sur la partie distale du fémur, ou proximale du tibia) ce phénomène est amplifié. Une fracture morcelant le cartilage, surtout quand il y a des nombreux débris et/ou que l’opération éventuelle n’a pas permis de redonner la forme normale de l’articulation, sont des situations à haut risque d’arthrose.
En cas de fractures déformant, par exemple, le tibia, on peut se retrouver dans la situation des jambes arquées, avec une arthrose précoce par hypercontrainte localisée au niveau d’une partie du genou (nécessitant des fois de « recasser » dans la fracture, pour redresser l’os).
Enfin, au niveau du genou, après rupture du ligament croisé non traitée, et d’autant plus en cas de lésion méniscale, il y un risque d’évolution vers une arthrose précoce.
Manifestations de l’arthrose
Cette pathologie est longtemps « bien tolérée ». C’est-à-dire qu’il peut y avoir une destruction déjà importante du cartilage, avant d’avoir des douleurs importantes. Parfois, à l’inverse, il peut y avoir des douleurs très invalidantes, avec des radio qui sembleraient rassurantes, si étudiées isolément.
Quand l’arthrose se manifeste, c’est avant tout par des douleurs. Celles-ci sont localisées dans l’articulation, mais peuvent parfois « irradier » vers la distalité du membre (par exemple, arthrose de hanche ressentie comme une douleur du genou) ; il ne faut pas se faire piéger !
Ces douleurs sont d’abord modérées, ne survenant qu’après des périodes de marche prolongée. Puis le « périmètre de marche » se restreint progressivement, les douleurs peuvent devenir plus ou moins permanentes, se manifestant également au repos ou au petit matin.
Il y a typiquement une évolution par poussées de quelques semaines. Ainsi, les douleurs peuvent nettement se résorber, avant de revenir quelques mois après. Puis, les périodes douloureuses ont tendance à se rapprocher de plus en plus…
Il s’y associe un certain degré de raideur articulaire (quand il devient difficile de plier l’articulation). Cela peut avoir des répercutions pour, par exemple, nouer ses lacets (arthrose de hanche), ou marcher dans les escaliers (arthrose de genou)…
Il peut enfin y avoir des périodes de poussées inflammatoires, avec gonflements articulaires, impotence fonctionnelle (le fait d’avoir du mal à se servir de l’articulation)…
Conséquences de l’arthrose
Comme expliqué plus haut, les symptômes peuvent être, pendant de nombreuses années, modérés, ou calmés par les médicaments anti-douleurs. Il n’y a alors quasiment pas de conséquence sur la vie quotidienne.
En revanche, en cas d’arthrose évoluée, la répercussion peut être importante sur la vie quotidienne, avec des douleurs qui restreignent toutes les activités quotidiennes : sortir faire ses courses, voir ses proches… Dans certains cas, même le fait de s’habiller ou faire sa toilette s’avère très difficile….
Quand on évalue la nécessité d’opérer, pour remplacer l’articulation par une prothèse par exemple, il faut toujours évaluer les conséquences que cette arthrose entraine pour la vie du patient. En effet, ces interventions ne sont pas dénuées de risque.
Diagnostic
Le chirurgien pose le diagnostic d’arthrose sur un ensemble de signes :
- l’interrogatoire du patient : les symptomes rapportés, avec des douleurs anciennes, d’augmentation progressive
- le contexte : âge, poids, antécédents (fractures, interventions, sur l’articulation ? )
- l’examen clinique : douleurs à l’examen de l’articulation
- l’examen d’imagerie : généralement, les radiographies sont suffisantes. Elles montrent, en cas d’arthrose évoluée, un « pincement articulaire ». Le cartilage ayant disparu par endroit, les 2 pièces osseuses viennent en contact direct l’une avec l’autre. On recherche également des facteurs favorisants, notamment déviation des axes des jambes.
Traitement de l’arthrose
Un des grands principes est que le traitement doit être avant tout « médical » (par opposition à « chirurgical »), du moins au début. Les médicaments (etc.) permettent de soulager les douleurs, souvent pendant plusieurs mois ou années. Ce n’est qu’en cas d’échec de tous les traitements médicaux qu’une chirurgie peut, éventuellement, s’envisager. Il n’est donc pas nécessaire de consulter le chirurgien trop précocement.
Traitement médical
Il est généralement coordonné par le médecin traitant, parfois par un rhumatologue.
La base du traitement est le traitement médicamenteux antalgique : association de paracetamol (Doliprane, Dafalgan etc.) en traitement de base, avec des anti-inflammatoires (Profenid, ketoprofene, etc.) en cas de poussée douloureuse. Une étude récente a étudié l’ensemble de ces traitements à large échelle1. Publiée dans une des revues les plus réputées (The Lancet), elle a démontré l’efficacité de ces anti-inflammatoires. Le VOLTARENE (diclofenac), à la dose de 75 mg 2 fois par jour, semblant avoir la meilleure efficacité (mais non totalement dénué de risques). Le paracetamol ne devrait pas être utilisé seul, d’après cette étude.
Les mesures associées sont au moins aussi importantes :
Perte de poids.
Une étude récente a montré qu’une diminution de l’indice de masse corporelle de seulement 10% permettait une amélioration notable du stock cartilagineux (contrôlé à l’IRM)2. Il nous est arrivé d’annuler une intervention de prothèse totale du genou chez une patiente qui avait eu plusieurs mois d’attente avant l’intervention. Elle avait perdu du poids, et n’avait finalement plus mal…
De la même manière, il faut soulager l’articulation, en cas de poussée douloureuse. Ainsi, ne pas hésiter à utiliser une canne pour soulager l’appui sur la jambe, en cas de douleurs trop importantes. En cas de poursuite du sport, il faut privilégier des sports n’entrainant pas d’impact sur le membre : vélo, natation, fitness etc., plutôt que les sports avec une part de course à pied. Il est ainsi préconisé de poursuivre un certain degré d’activité sportive, maintenant la force des muscles et la mobilité des articulations3. Cette rééducation peut s’effectuer avec l’aide d’un kinésithérapeute.
Actuellement, d’après les études récentes, plusieurs traitements sont remis en question, pour efficacité insuffisante ou non démontrée : ainsi, les traitements à base de chondroïtine sulfate (Chondrosulf) ont été déremboursés, sur la foi d’études ne montrant pas de supériorité prouvée par rapport au placebo.
L’étape suivante, en cas d’insuffisance de cette prise en charge, est constituée par les infiltrations, dans l’articulation du genou. C’est généralement le rhumatologue qui réalise ces infiltrations, parfois le chirurgien. On utilise habituellement un corticoïde à effet prolongé (pouvant agir 3 à 6 mois). Son efficacité est relativement établie4. Il est parfois utilisé également de la « visco-supplémentation », de l’acide hyaluronique injectable, sorte de lubrifiant pour l’articulation. Ce produit n’est actuellement plus remboursé, du fait d’efficacité aléatoire dans les études5. Néanmoins, en tant que cliniciens, nous avons une impression de relative efficacité, et continuons de le proposer au cas par cas.
Cette prise en charge permet généralement de « tenir » pendant plusieurs années. En cas d’échec, il faut discuter une intervention chirurgicale.
Traitement chirurgical
« Préventif »
Nous évoquerons tout de même le traitement « conservateur ». Ce terme est utilisé car il permet de conserver l’articulation (on ne la remplace pas par une prothèse).
Ce type de chirurgie est constitué principalement par des ostéotomies : on réalise un équivalent de fracture (selon un axe précis et calculé à l’avance), permettant de redresser la jambe. On met alors un terme à l’hyper-appui sur la partie du genou qui est malade. Cette intervention, réalisée en cas d’arthrose débutante ou modérée, permet dans la grande majorité des cas, de repousser la pose d’une prothèse de plusieurs années.
Le traitement chirurgical est dans la majorité des cas « non conservateur ».
Il s’agit de remplacer les surfaces de frottement de l’articulation, malades, par des surfaces prothétiques. La prothèse peut être « totale » ou « uni-compartimentale », selon le nombre de surfaces articulaires à remplacer. On supprime alors les douleurs liées à l’arthrose. L’objectif devant être rempli, lors de la pose d’une prothèse, est par ailleurs d’avoir un genou stable (à la marche etc.), et avec des mobilités articulaires correctes. Par exemple, pouvoir plier le genou suffisamment pour les besoins de la vie quotidienne (quand on s’assied ou quand on marche dans les escaliers, notamment). Si l’on obtient généralement un genou « correct », il ne s’agit pas d’un genou normal. On « sent » que l’on a une prothèse, même si cela n’est pas forcément douloureux ou désagréable. (A noter qu’au niveau de la hanche, l’on obtient beaucoup plus fréquemment une prothèse dite « oubliée »).
Ceci souligne l’intérêt de réaliser une bonne évaluation du dossier avant de se lancer dans cette intervention, qui reste lourde. Il ne faut opérer que las patients vraiment gênés, les plus susceptibles d’être bien améliorés par l’intervention.
Ainsi, l’arthrose est une pathologie extrêmement fréquente dans la population générale, mais tous n’en souffrent pas dans la même mesure. Les progrès de la Médecine ont permis de mieux la traiter au stade médical. En cas d’échec, la chirurgie est aujourd’hui bien codifiée, avec des implants fiables et dotés d’une durée de vie très acceptable. Cela en fait une procédure bien maîtrisée, à condition de bien mesurer les indications.
Références
1. da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, et al. 2017. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet 390(10090):e21–e33.
2. Gersing AS, Solka M, Joseph GB, et al. 2015. Progression of cartilage degeneration and clinical symptoms in obese and overweight individuals is dependent on the amount of weight loss: 48-month data from the Osteoarthritis Initiative. Osteoarthr. Cartil. .
3. de Rooij M, van der Leeden M, Cheung J, et al. 2017. Efficacy of Tailored Exercise Therapy on Physical Functioning in Patients With Knee Osteoarthritis and Comorbidity: A Randomized Controlled Trial. Arthritis Care Res. (Hoboken). 69(6):807–816.
4. Lomonte ABV, De Morais MGV, De Carvalho LO, De Freitas Zerbini CA. 2015. Efficacy of triamcinolone hexacetonide versus methylprednisolone acetate intraarticular injections in knee osteoarthritis: A randomized, double-blinded, 24-week study. J. Rheumatol. 42(9):1677–1684.
5. Newberry. 2015. Systematic Review for Effectiveness of Hyaluronic Acid in the Treatment of Severe Degenerative Joint Disease (DJD) of the Knee. Rockv. Agency Healthc. Res. Qual. (US); 2015 Jul. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26866204.