Douleurs après prothèse totale de hanche : causes possibles.

 

Introduction

La prothèse totale de hanche est une intervention réputée très satisfaisante pour le chirurgien, car elle offre dans la très grande majorité des cas une sédation des douleurs quasi immédiates, après l’intervention.

En cas de douleurs persistantes, la déception est donc importante chez le patient comme chez le chirurgien. Il est donc capital de réussir à comprendre d’où viennent ces douleurs. Tout un ensemble de causes peuvent être responsable. Il peut être commode de raisonner en partant de l’anatomie pour « balayer » l’ensemble des causes possibles.

 

Bilan diagnostique

Comme toujours en Médecine, il faut réaliser un interrogatoire puis un examen physique et, enfin, si nécessaire, des examens complémentaires. À chaque étape, il faut rechercher des arguments en faveur d’une des différentes causes possibles.

 

Principales causes.

1. Causes dues à la prothèse

• L’infection.

Situation à rechercher en priorité, du fait des impacts potentiellement graves d'un tel diagnostic. L'infection peut survenir précocement comme très tardivement (plusieurs années après la pose de la prothèse), et peut prendre différentes formes cliniques. La plupart du temps, il existe une rougeur et un gonflement au niveau de la cicatrice, voire un écoulement purulent. La fièvre est relativement rare. Il y a généralement une dégradation fonctionnelle (la marche est plus difficile, par exemple), et des douleurs (apparues progressivement, mais allant croissant). Ces signes ne sont pas toujours présents dans leur ensemble, mais l’on peut s’aider par des indices au niveau de la prise de sang ou des radiographies (et a fortiori du scanner). Le diagnostic de certitude est apporté par la mise en évidence d’un germe lors de prélèvements profonds. Le traitement passe nécessairement par une opération, et une antibiothérapie.

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• Le descellement aseptique.

Ceci désigne le fait qu’une des pièces de la prothèse se détache de l’os. Le fonctionnement normal de la prothèse entraîne la production de particules d’usure (en quantité microscopique). Or le système immunitaire de l’organisme détecte ces corps étrangers, et va donc chercher à s’en débarrasser. Mais en les « grignotant », le système immunitaire « attaque » également l’os autour. Les descellements se manifestent donc par des douleurs apparues secondairement, après une longue période d’indolence (en général, après de nombreuses années). Les douleurs sont initialement très modérées, mais vont en s’aggravant. Le problème est  que, lorsque les douleurs se manifestent, les dégâts sont généralement déjà importants au niveau de l’os. C’est pourquoi il est important de faire des radiographies régulièrement (tous les trois ans par exemple), pendant toute la durée de vie de la prothèse, afin de détecter d’éventuels signes de descellements débutants. Il peut, en effet, être nécessaire d’effectuer un changement de prothèse dès que les premiers signes apparaissent, avant que les dégâts osseux ne soient trop importants. L’intervention de changements de prothèse sera alors moins lourde que si les dégâts s’étaient davantage développés. À noter qu’en cas de descellements il faut toujours avoir l’esprit qu’une infection peut en être la cause. Il faut donc rester attentif aux signes inflammatoires.

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2. Structures anatomiques situées autour de la prothèse. 

Toutes peuvent être responsables de douleurs.

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• Tendons

le tendon du muscle psoas est une zone lésionnelle classique, mais finalement peu fréquente. Ce tendon peut être irrité directement par la cupule cotyloïdienne. Cela donne des douleurs antérieures majorées à la flexion contrariée de la hanche.

En arrière, le tendon du muscle pyramidal peut également être atteint.

Une cause fréquente de douleurs, enfin, est constituée par les tendino–bursites péri- trochantériennes, qui atteignent les tendons par lesquels les muscles fessiers se rattachent à la région du trochanter.

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• Muscles

Les muscles fessiers peuvent être douloureux après implantation d’une prothèse de hanche

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• Os

En cas de chute, il faut rechercher une fracture du fémur ou du bassin, au contact de la prothèse. Il peut également y avoir des ossifications périarticulaires, mais celles-ci entraînent en premier lieu une réduction des mobilités articulaires. Les douleurs sont alors au second plan.

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• Nerfs

Le plus fréquemment atteint est le nerf fémoro-cutané, qui peut être lésé dans un certain pourcentage des cas, lors des voie d’abord antérieures de la hanche.

 

3. Douleurs projetées trouvant leur cause à distance de la hanche

• Douleurs rachidiennes. Il s’agit d’un piège fréquent. Les patients ayant été pris en charge pour une arthrose de la hanche (et donc opérés d’une prothèse) présentent souvent les mêmes facteurs de risque que ceux de l’arthrose du rachis lombaire. Il y a donc souvent des douleurs intriquées, provenant à la fois du dos et de la hanche. L’enjeu, en s’aidant de notre examen clinique et du bilan d’imagerie, est de réussir à faire la part des choses entre ces deux localisations potentielles.

• Douleurs vasculaires. Rarement, les douleurs peuvent avoir une cause vasculaire (c’est-à-dire l’obstruction d’une artère).

• Douleurs d’origine digestive. Par exemple, les hernies inguinales.

 

 

Voici donc un panorama des principales causes pouvant être mises en évidence. Néanmoins, il existe d’autres diagnostics plus rares, et parfois plus « pointus » à mettre en évidence. L’enquête diagnostique doit donc reposer sur un examen et un interrogatoire précis, afin de guider des examens complémentaires ciblés, dont le but sera d’infirmer ou affirmer nos hypothèses diagnostiques.

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Seul un diagnostic précis peut déboucher sur un traitement adapté. Il ne faut pas entreprendre de changement de prothèse sans avoir compris exactement où était le problème. Sinon, on s’expose à un échec, c’est-à-dire la persistance des douleurs, tout en ayant dû subir une intervention importante et non dénuée de risques.

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A noter enfin que la plupart des causes évoquées sont généralement bien accessibles à un traitement non-chirurgical.

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