Risques chirurgicaux généraux

Toute intervention comporte des risques. ceux-ci sont variables selon le type d'intervention, et le terrain (càd les éventuels problèmes de santé du patient).

L'enjeu de la consultation pré-opératoire est de déterminer si l'intervention est justifiée (si le gain attendu est suffisant), eu égard aux risques estimés pour cette procédure.

 
Les risques spécifiques à chaque intervention sont détaillés ici.

A noter que cette fiche ne dispense pas le Chirurgien de redétailler, avec le patient, les risques principaux liés à l’intervention qui lui est proposée.

 

Infection

Toute intervention chirurgicale comporte un risque d’infection. L’infection peut être superficielle (au niveau de la cicatrice) ou, et c’est plus grave, en profondeur. Ceci se manifeste par des signes inflammatoires locaux (rougeur de cicatrice, écoulement trouble, etc.), voire par des signes généraux (fièvre, frissons, malaise, etc.).

Une suspicion d’infection impose de prendre rapidement un avis auprès du chirurgien, avant toute prise en charge (sauf cas particulier). Après confirmation du diagnostic, le traitement associe généralement une nouvelle opération (pour prélèvements profonds et nettoyage large), associée à une antibiothérapie pouvant être prolongée plusieurs semaines.

Même en cas de prise en charge optimale, les chances de guérison ne sont pas à 100 %, et on peut être amené à réitérer ces interventions de nettoyage. En cas d’échec de ces interventions, répété, le pronostic du membre peut être compromis (possibilité de recours à une arthrodèse, c’est-à-dire un blocage définitif d’une articulation, voire à une amputation, dans de très rares cas).

Les infections surviennent dans environ 0,1 à 1 % des cas, après prothèse par exemple. Mais ce taux peut être augmenté en cas de facteurs de risque chez le patient (tabagisme actif, obésité, diabète décompensé, problèmes artériels…).

À noter qu’une infection peut survenir à tout moment après une intervention. Le risque est maximal entre 7 jours et un mois après l’intervention. Mais, en cas de présence de matériel métallique, une infection peut survenir même plusieurs années après. Par exemple, par greffe bactérienne sur un implant, à distance d’une infection dentaire.

Les infections sont donc une complication rare, mais aux conséquences potentiellement graves. C’est pourquoi tout est fait pour minimiser autant que possible ce risque : action sur les facteurs de risque (arrêt du tabac, perte de poids, avis d’un chirurgien vasculaire si besoin, recherche et éradication d’éventuels foyers infectieux dentaires ou autre…), contrôle strict de l’environnement au bloc opératoire, antibioprophylaxie peropératoire (c’est-à-dire antibiotiques donnés de manière systématique pendant l’intervention), etc.

 

Lésion peropératoire d’un élément noble

Les sites sur lesquels on intervient (articulation, os…) sont entourés d’éléments nobles : artères, veines, nerfs, tendons… Toutes ces structures risquent d’être lésées pendant l’intervention. Néanmoins, tout est fait pour prévenir ce risque, par une connaissance de l’anatomie, et la planification des « voies d’abord », c’est-à-dire les moyens d’accéder de la manière la plus sécurisée possible au site souhaité.

À noter que la région autour de la cicatrice risque, après l’opération, d’être plus ou moins insensibilisée. Ceci est dû à la lésion, inévitable, des petits nerfs, présents sous la peau, lors de l’incision chirurgicale. Ces troubles disparaissent généralement en quelques semaines à quelques mois, mais peuvent persister dans une certaine mesure, sans que, habituellement, cela gêne les patients.

 

Saignement

Même en l’absence de lésion d’une artère ou d’une veine particulière, toute intervention chirurgicale, et a fortiori quand on travaille sur l’os, entraîne un saignement. Pendant l’acte chirurgical, une hémostase (c’est-à-dire une coagulation des vaisseaux) est réalisée au fur et à mesure afin d’éviter le saignement. Néanmoins, un saignement abondant peut toujours survenir, pendant l’intervention ou après celle-ci. Ceci est généralement dû à un saignement cumulé, au niveau de tout petits vaisseaux sanguins, déclenché par l’augmentation de la pression artérielle en postopératoire.

Cette hémorragie est généralement contrôlée par la mise en place d’un pansement avec bandage compressif, et se tarit souvent spontanément. Il est parfois nécessaire de recourir à une transfusion sanguine, en cas de fragilité particulière du patient (cardiaque), ou en cas de retentissement général de cette anémie.

Néanmoins, il existe un risque théorique de complication sévère en cas de saignement abondant.

 

Échec de l’intervention

Il est possible que, bien que le chirurgien ait mis en œuvre tous les moyens à sa disposition, l’intervention soit un échec. Il existe toujours un risque qu’une fracture ne consolide pas, par exemple, ou qu’une prothèse articulaire ne s’intègre pas dans l’os. De nombreux paramètres interviennent, et peuvent compromettre le succès de l’intervention.

En cas d’échec, une enquête minutieuse est entreprise, à la recherche des facteurs responsables. Si le chirurgien doit toujours rester critique et objectif quant à la qualité de la technique qu’il a entreprise, il faut également rechercher, par exemple, une infection à bas bruit (pouvant être responsable d’une non consolidation). À l’issue de cette enquête, il est habituellement possible de proposer une solution. Ceci passe généralement par une nouvelle intervention.

 

 

Douleurs persistantes

Toute intervention chirurgicale entraîne par définition des douleurs. Le chirurgien travaille en étroite collaboration avec les anesthésistes, afin de mettre en œuvre tous les moyens nécessaires afin de diminuer au maximum les douleurs postopératoires. Les douleurs post-opératoires sont généralement bien calmées par une prise en charge multimodale, associant des antalgiques oraux avec des moyens locaux (anesthésie locorégionale, infiltration d’anesthésiques, etc.).

Néanmoins, certains patients peuvent éprouver des douleurs persistantes plusieurs semaines après l’intervention. Il convient alors, en priorité, d’éliminer une complication (infection, non consolidation ou non ostéo-intégration d’une prothèse…). Ces douleurs peuvent, dans certains cas, être des douleurs neuropathiques. Ces douleurs sont liées à la lésion chirurgicale de nerfs microscopiques entre la cicatrice et le site opéré. Ces douleurs prennent le caractère de brûlures, peuvent être déclenché par l’effleurement de la cicatrice, et peuvent être très invalidantes. Une prise en charge spécialisée en « centre antidouleur » est alors nécessaire. Cette structure est sous la responsabilité d’anesthésistes spécialisés dans la prise en charge de ces douleurs neuropathiques. Des traitements médicaux spécifiques sont alors proposés. Il n’est pas nécessaire de réopérer dans ces situations.

 

Algodystrophie

Tout traumatisme au niveau d’un membre risque d’entraîner une algodystrophie. La chirurgie n’est pas en reste, même si cette complication demeure plutôt rare, ou qu’elle est liée davantage au traumatisme (dans le cas d’une fracture) qu’à l’intervention chirurgicale.

L’algodystrophie est une réaction disproportionnée du corps par rapport au traumatisme. Il existe des douleurs importantes, associée à une inflammation locale. Ceci entraîne une impotence fonctionnelle importante (c’est-à-dire que l’on ne peut plus se servir correctement du membre). Une raideur peut s’installer en quelques semaines.

Le mécanisme physiopathologique de cette complication demeure mystérieux. Il existe un « emballement » du système nerveux autonome. Le stress, l’anxiété, l’importance des douleurs initiales, sont des facteurs de risque d’algodystrophie.

Quand une algodystrophie est évoquée, il convient avant tout de rechercher une autre cause de douleur : infection, fracture ne consolidant pas, prothèse se désolidarisant de l’os etc. En cas d’algodystrophie confirmée, le traitement associe des antalgiques, une réassurance et un soutien psychologique, avec une kinésithérapie douce, dont l’objectif est de récupérer progressivement des amplitudes articulaires normales. L’algodystrophie finit toujours par guérir, mais parfois après plusieurs mois d’évolution.

 

 

Risques généraux

Risques liés à l’anesthésie

Qu’il y ait une anesthésie locale, locorégionale ou générale, il y a toujours des risques. Ceux-ci seront au mieux détaillés par l’anesthésiste.

Le « risque de ne pas se réveiller » n’existe pas, stricto sensu, après une anesthésie générale. Mais celle-ci comporte plusieurs risques : risques allergiques, voire choc anaphylactique, risque d’inhalation (contenu gastrique passant dans les voies respiratoires), complications cardiaques…

En cas de rachis-anesthésie, il existe un risque d’hématome au point de ponction notamment.

L’anesthésie locorégionale peut entraîner une complication neurologique.

Ces risques, même s’ils sont impressionnants car graves, demeurent extrêmement rares. Personnellement, après près de 10 ans de pratique du bloc opératoire, je n’ai le souvenir que de quelques cas épisodiques de telles complications.

 

Complications thrombo-emboliques

La chirurgie orthopédique est grevée d’un taux non nul de complications thrombo-emboliques. Ceci désigne les thrombophlébites et embolies pulmonaires.

Le geste chirurgical entraîne une mobilisation dans le sang de facteurs pro-inflammatoires, favorisant la survenue de caillots sanguins. Dans les veines, ceci correspond à une phlébite. Le risque est lié à la possible migration de ce caillot dans le réseau artériel pulmonaire (ceci correspond à l’embolie pulmonaire). Le pronostic d’une embolie pulmonaire est généralement bon, grâce au traitement anticoagulant, à condition que celle-ci soit diagnostiquée à temps.

Pour prévenir ces complications thrombo-emboliques, des moyens de prévention existent. Dans les situations à risque, liées à l’intervention (mise en décharge en postopératoire , prothèse articulaire…), ou facteurs de risques liés aux patients (antécédents de phlébite, tabagisme, obésité, etc.), on va prescrire une anticoagulation préventive +/- des bas de contention. Le lever précoce, et les mobilisations rapide des membres, sont également réalisés dès que possibles.

 

Toutes ces complications sont rares mais, mises bout à bout, elles confèrent à toute intervention un risque non négligeable.

C’est tout le sens de la consultation pré-opératoire : mettre en balance le gain attendu grâce à l’intervention, avec des risques, potentiellement graves...

En tous cas, n'hésitez-pas à poser toutes les questions qui vous passent par la tête, à tout moment (mon mail est à votre disposition en cas de question qui vous reviendrait à distance d'une de nos consultations : docteur.haen@gmail.com).

 
 
 
 
 
 
 
 

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